КТ с контрастом для пациентов с одной почкой

Очень часто пациентам отказывают в контрастировании на КТ под разными предлогами. К сожалению, при ближайшем рассмотрении большинство из этих предлогов оказываются надуманными, недостаточно мотивированными и/или без достаточной доказательной базы.

Давайте попробуем прояснить status quo, базируясь на современных публикациях и руководящих документах.

Прочтение этой статьи, к сожалению, не означает, что вам перестанут отказывать в контрастировании в каких-то учреждениях, но, по крайней мере, для себя вы будете знать, как обстоят дела на самом деле, а это поможет вам идти дальше и добиться нужного объёма обследования, возможно в другом месте. А может быть, и кому-то из коллег эта информация покажется небесполезной.

NB! Речь пойдёт только о современных йод-содержащих контрастных веществах для КТ и рентгенографии. Про безопасность контраста для МРТ на основе гадолиния мы здесь говорить не станем.

Как контрастный препарат воздействует на почки (нефротоксическое воздействие)

Кратко пробежимся, что такое контраст-индуцированная нефропатия (КИН), из-за которой вас заставляют делать анализ уровня сывороточного креатинина, а потом, глядя на него, качают головой и говорят: «Ну нет, с таким креатинином мы вам контраст вводить не будем».

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) – это вид острого постконтрастного повреждения почек, проявляющийся ухудшением их функции в течение 48-72 часов после внутрисосудистого введения контрастного вещества (КВ) и обусловленный этим самым введением. Маркером этого ухудшения и служит повышающийся уровень сывороточного креатинина, о нем чуть ниже.

Механизм развития КИН до сих пор не до конца изучен; среди прочих причин выделяют сужение почечных сосудов и прямое токсическое воздействие КВ на собирательные канальцы почек.

Критерии диагностики КИН – это увеличение уровня креатинина на 26 ммоль/л или на ≥50% или снижение интенсивности мочевыделения до ≤0,5 мл/кг/ч (AKIN, 2007) в течение 48 ч. после контрастирования.

Ещё десяток лет назад КИН рассматривалась как весьма вероятное и частое побочное действие КВ, однако в последние годы стали выходить исследования, опровергающие этот тезис; в частности, в своем метаанализе R. Aycock и соавт. от 2017 г. отмечают, что достоверной разницы частоты развития ухудшения почечной функции между группами пациентов, прошедшими КТ с контрастом и без контраста, не выявлено; Kooiman J. и соавт. в метаанализе от 2012 г. указывают на методические недостатки некоторых более ранних исследований, которые, возможно, и привели к избыточным опасениям КИН, преобладавшим в 1990-е и 2000-е годы.

Поэтому в зарубежных рекомендациях, выходящих в последние пять лет, постепенно и неуклонно сужается круг противопоказаний к внутривенному контрастированию при КТ, об этом тоже чуть ниже.

Что такое креатинин?

Креатинин – это продукт распада мышечной ткани, который выводится почками, и его уровень является маркером их работы. А раз это продукт распада мышц, то его нормальный уровень зависит от пола и возраста пациента: согласитесь, что мышечной ткани у мускулистого мужчины 30 лет существенно больше, чем у бабушки-одуванчика, да и нагрузка на мышцы у первого явно выше в силу иного образа жизни (а значит и распада мышечных волокон больше). Поэтому сам по себе уровень креатинина, не нормированный на пол и возраст пациента, мало о чем говорит: 130 ммоль/л может обозначать норму у молодого мужчины и почечную недостаточность у пожилой женщины.

Поэтому для реальной оценки выделительной функции почек у взрослых должна применяться скорость клубочковой фильтрации (СКФ), для расчета которой есть несколько формул. Наиболее распространенная, CKD-EPI, учитывает уровень креатинина, возраст и пол. Погуглите по словам «калькулятор СКФ» или «eGFR calculator», онлайн калькуляторов множество.

Все ограничения на введение КВ привязаны именно к СКФ, а не к уровню креатинина, поэтому, если вам отказывают в контрастировании, только взглянув на цифры креатинина – это некорректный подход: лаборант или врач обязательно должны рассчитать СКФ, а в уме это сделать невозможно, придется присесть за компьютер или взять в руки телефон и ввести данные для подсчета по формуле.

Группы риска развития КИН

У кого мы в принципе должны ожидать токсическое воздействие КВ на почки? Вы удивитесь, но далеко не у всех пациентов. В группу риска развития КИН согласно рекомендациям ESUR 10 и ACR 2021 входят пациенты с:

сахарным диабетом;
любыми известными заболеваниями почек (состояние после операции на почке и единственная оставшаяся почка тоже сюда входят);
белком в моче (протеинурией);
повышением уровня мочевой кислоты в крови (подагра);
артериальной гипертонией, требующей лекарственной коррекции;
возрастом >60 лет.

Безусловно, если мы говорим о пациентах с раком почки, то все они входят в группу риска, поэтому определение уровня креатинина перед контрастированием у них оправдано.

Пациентам не из группы риска, согласно отечественным, европейским и американским гайдлайнам, ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРЕАТИНИНА ПЕРЕД ВНУТРИВЕННЫМ КОНТРАСТИРОВАНИЕМ НА КТ НЕ ТРЕБУЕТСЯ, но это не наш с вами случай.

Кстати, согласно рекомендациям ESUR 10, СРОК ГОДНОСТИ АНАЛИЗА КРЕАТИНИНА:

7 дней для пациентов с амбулаторных пациентов с острыми заболеваниями или обострением хронических и для всех пациентов в стационаре;
3 месяца для всех остальных пациентов.

При необходимости неотложного исследования (при угрозе жизни и здоровью пациента) креатинин определять необязательно, чтобы не задерживать диагностику.

Руководящие документы

Итак, какие же есть руководящие документы, касающиеся вредного воздействия на почки со стороны контрастных веществ?

Инструкция к контрастному препарату.
Рекомендации национальных профильных сообществ.
Рекомендации зарубежных сообществ.

Давайте посмотрим, что в них написано.

Инструкции к контрастным препаратам

Я не просто так их поставил на первое место, потому что для нас это — самый важный и официальный документ из рассматриваемых тут, и он утверждается Минздравом.

Контрастных препаратов на рынке несколько, производители у них разные, инструкции составлялись и утверждались в разное время, поэтому документы утверждают зачастую не одно и то же, хотя все молекулы более-менее похожи друг на друга, и механизм их нефротоксического воздействия абсолютно одинаковый.

Ниже приведены выдержки из инструкций к наиболее распространенным препаратам — в части, касающейся почек и креатинина. Если суммировать: все признают возможность развития КИН у пациентов со сниженной функцией почек, но ни в одной инструкции НЕ ГОВОРИТСЯ, ЧТО НЕЛЬЗЯ ВВОДИТЬ КОНТРАСТНЫЙ ПРЕПАРАТ пациентам с одной почкой, или другими «почечными» состояниями. И везде написано «с осторожностью». Осторожность – это не отказ в контрастировании, как вы понимаете.

Омнипак

Перед применением контрастного средства необходимо получить точную информацию о пациенте, включая лабораторные данные (в том числе, содержание креатинина в сыворотке крови);
Для предотвращения развития острой почечной недостаточности после введения рентгеноконтрастных средств следует уделять особое внимание пациентам группы повышенного риска с нарушением функции почек и сахарным диабетом.

Ультравист

Применять с осторожностью в случае внутрисосудистого введения при наличии почечной недостаточности.

Ксенетикс

Обследование должно проводиться […] после определения концентрации креатинина сыворотки, чтобы адаптировать дозу у больных с подозрением на нарушение функции почек;
С осторожностью при почечной и/или печеночной недостаточности.

Йомерон

С осторожностью […] пациенты с […] почечной недостаточностью;
Наличие заболеваний почек является фактором риска развития острой почечной недостаточности после введения контрастных веществ.

Ни в одной инструкции не упомянуто, что к пациентам с единственной почкой должны применяться какие-то особые правила или критерии отбора на контрастирование.

Выводы

Если вы совсем запутались, то вот вам краткая выжимка:

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) существует, однако это — нечастое осложнение, и его стоит опасаться только при значимом исходном снижении почечной функции (СКФ <30 мл/мин/1,73 м²).
Современные публикации всё чаще подвергают сомнению считавшуюся раньше высокой опасность развития КИН.
Оценивать функцию почек перед контрастированием нужно не всем подряд, а только пациентам из группы риска: так советуют отечественные и зарубежные рекомендации, однако в русских инструкциях к некоторым контрастным препаратам указано, что определять уровень креатинина нужно всем; пациенты с любыми заболеваниями почек априори входят в группу риска КИН.
Для оценки почечной функции (и рисков развития КИН) мало знать уровень креатинина, нужно рассчитывать на его базе скорость клубочковой фильтрации (СКФ); анализ креатинина для амбулаторных пациентов вне обострения заболеваний годен 3 месяца, для стационарных или в острой стадии заболевания – 7 дней.
Ни одна из инструкций к контрастным препаратам не говорит, что снижение почечной функции – это противопоказание к контрастированию; рекомендуется лишь соблюдать осторожность у таких пациентов.
Наличие единственной почки ни в одном из документов не дискриминирует пациентов каким бы то ни было образом.
Отечественные и зарубежные гайдлайны рекомендуют для профилактики КИН у пациентов со сниженной функцией почек применять внутривенную гидратацию физраствором или раствором бикарбоната натрия в течение нескольких часов до и после контрастирования.
Отечественные рекомендации при наличии рисков КИН предлагают отказ от введения йодсодержащих КВ только при условии, что альтернативные методы визуализации смогут обеспечить требуемую информацию.

А если совсем коротко: вредное воздействие йод-содержащего контраста на почки, вероятно, долгое время переоценивалось, а современные документы допускают контрастирование у самого широкого круга пациентов, в том числе и со сниженной почечной функцией и единственной почкой; для профилактики вредного воздействия на почки у пациентов с выраженным нарушением их работы может использоваться внутривенная гидратация (в/в гидратация).