КТ с контрастом для пациентов с одной почкой

Очень часто пациентам отказывают в контрастировании на КТ под разными предлогами. К сожалению, при ближайшем рассмотрении большинство из этих предлогов оказываются надуманными, недостаточно мотивированными и/или без достаточной доказательной базы.

Давайте попробуем прояснить status quo, базируясь на современных публикациях и руководящих документах. Вы узнаете, проводится ли КТ с контрастом при повышенном креатинине, в чем особенности процедуры и как к ней подготовиться.

Прочтение этой статьи, к сожалению, не означает, что вам перестанут отказывать в контрастировании в каких-то учреждениях, но, по крайней мере, для себя вы будете знать, как обстоят дела на самом деле, а это поможет вам идти дальше и добиться нужного объема обследования, возможно в другом месте. А может быть, и кому-то из коллег эта информация покажется небесполезной.

NB! Речь пойдет только о современных йод-содержащих контрастных веществах для КТ и рентгенографии. Про безопасность контраста для МРТ на основе гадолиния мы здесь говорить не станем.

Как контрастный препарат воздействует на почки (нефротоксическое воздействие)

Кратко пробежимся, что такое контраст-индуцированная нефропатия (КИН), из-за которой вас заставляют делать анализ уровня сывороточного креатинина, а потом, глядя на него, качают головой и говорят: «Ну нет, с таким креатинином мы вам контраст вводить не будем».

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) — это вид острого постконтрастного повреждения почек, проявляющийся ухудшением их функции в течение 48–72 часов после внутрисосудистого введения контрастного вещества (КВ) и обусловленный этим самым введением. Маркером этого ухудшения и служит повышающийся уровень сывороточного креатинина, о нем чуть ниже.

Механизм развития КИН до сих пор не до конца изучен; среди прочих причин выделяют сужение почечных сосудов и прямое токсическое воздействие КВ на собирательные канальцы почек.

Критерии диагностики КИН — это увеличение уровня креатинина на 26 ммоль/л или на ≥50% или снижение интенсивности мочевыделения до ≤0,5 мл/кг/ч (AKIN, 2007) в течение 48 ч. после контрастирования.

Еще десяток лет назад КИН рассматривалась как весьма вероятное и частое побочное действие КВ, однако в последние годы стали выходить исследования, опровергающие этот тезис; в частности, в своем метаанализе R. Aycock и соавт. от 2017 г. отмечают, что достоверной разницы частоты развития ухудшения почечной функции между группами пациентов, прошедшими КТ с контрастом и без контраста, не выявлено; Kooiman J. и соавт. в метаанализе от 2012 г. указывают на методические недостатки некоторых более ранних исследований, которые, возможно, и привели к избыточным опасениям КИН, преобладавшим в 1990-е и 2000-е годы.

Поэтому в зарубежных рекомендациях, выходящих в последние пять лет, постепенно и неуклонно сужается круг противопоказаний к внутривенному контрастированию при КТ, об этом тоже чуть ниже.

Что такое креатинин

Креатинин — это продукт распада мышечной ткани, который выводится почками, и его уровень является маркером их работы. А раз это продукт распада мышц, то его нормальный уровень зависит от пола и возраста пациента: согласитесь, что мышечной ткани у мускулистого мужчины 30 лет существенно больше, чем у бабушки-одуванчика, да и нагрузка на мышцы у первого явно выше в силу иного образа жизни (а значит и распада мышечных волокон больше). Поэтому сам по себе уровень креатинина, не нормированный на пол и возраст пациента, мало о чем говорит: 130 ммоль/л может обозначать норму у молодого мужчины и почечную недостаточность у пожилой женщины.

Поэтому для реальной оценки выделительной функции почек у взрослых должна применяться скорость клубочковой фильтрации (СКФ), для расчета которой есть несколько формул. Наиболее распространенная, CKD-EPI, учитывает уровень креатинина, возраст и пол. Погуглите по словам «калькулятор СКФ» или «eGFR calculator», онлайн-калькуляторов множество.

Все ограничения на введение КВ привязаны именно к СКФ, а не к уровню креатинина, поэтому, если вам отказывают в контрастировании при КТ с повышенным креатинином, взглянув только на этот показатель — это некорректный подход: лаборант или врач обязательно должны рассчитать СКФ, а в уме это сделать невозможно, придется присесть за компьютер или взять в руки телефон и ввести данные для подсчета по формуле.

Группы риска развития КИН

У кого мы в принципе должны ожидать токсическое воздействие КВ на почки? Вы удивитесь, но далеко не у всех пациентов. В группу риска развития КИН согласно рекомендациям ESUR 10 и ACR 2021 входят пациенты с:

сахарным диабетом;
любыми известными заболеваниями почек (состояние после операции на почке и единственная оставшаяся почка тоже сюда входят);
белком в моче (протеинурией);
повышением уровня мочевой кислоты в крови (подагра);
артериальной гипертонией, требующей лекарственной коррекции;
возрастом >60 лет.

Безусловно, если мы говорим о пациентах с раком почки, то все они входят в группу риска, поэтому определение уровня креатинина перед контрастированием у них оправдано.

Пациентам не из группы риска, согласно отечественным, европейским и американским гайдлайнам, ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРЕАТИНИНА ПЕРЕД ВНУТРИВЕННЫМ КОНТРАСТИРОВАНИЕМ НА КТ НЕ ТРЕБУЕТСЯ, но это не наш с вами случай.

Кстати, согласно рекомендациям ESUR 10, СРОК ГОДНОСТИ АНАЛИЗА КРЕАТИНИНА:

7 дней для амбулаторных пациентов с острыми заболеваниями или обострением хронических и для всех пациентов в стационаре;
3 месяца для всех остальных пациентов.

При необходимости неотложного исследования (при угрозе жизни и здоровью пациента) креатинин определять необязательно, чтобы не задерживать диагностику.

Руководящие документы

Итак, какие же есть руководящие документы, касающиеся вредного воздействия на почки со стороны контрастных веществ?

Инструкция к контрастному препарату.
Рекомендации национальных профильных сообществ.
Рекомендации зарубежных сообществ.

Давайте посмотрим, что в них написано.

Инструкции к контрастным препаратам

Я не просто так их поставил на первое место, потому что для нас это — самый важный и официальный документ из рассматриваемых тут, и он утверждается Минздравом.

Контрастных препаратов на рынке несколько, производители у них разные, инструкции составлялись и утверждались в разное время, поэтому документы утверждают зачастую не одно и то же, хотя все молекулы более-менее похожи друг на друга, и механизм их нефротоксического воздействия абсолютно одинаковый.

Ниже приведены выдержки из инструкций к наиболее распространенным препаратам — в части, касающейся почек и креатинина. Если суммировать: все признают возможность развития КИН у пациентов со сниженной функцией почек, но ни в одной инструкции НЕ ГОВОРИТСЯ, ЧТО НЕЛЬЗЯ ВВОДИТЬ КОНТРАСТНЫЙ ПРЕПАРАТ при КТ пациентам с одной почкой, или другими «почечными» состояниями. И везде написано «с осторожностью». Осторожность — это не отказ в контрастировании, как вы понимаете.

Омнипак

Перед применением контрастного средства необходимо получить точную информацию о пациенте, включая лабораторные данные (в том числе, содержание креатинина в сыворотке крови).
Для предотвращения развития острой почечной недостаточности после введения рентгеноконтрастных средств следует уделять особое внимание пациентам группы повышенного риска с нарушением функции почек и сахарным диабетом.

Ультравист

Применять с осторожностью в случае внутрисосудистого введения при наличии почечной недостаточности.

Ксенетикс

Обследование должно проводиться […] после определения концентрации креатинина сыворотки, чтобы адаптировать дозу у больных с подозрением на нарушение функции почек.
С осторожностью при почечной и/или печеночной недостаточности.

Йомерон

С осторожностью […] пациенты с […] почечной недостаточностью.
Наличие заболеваний почек является фактором риска развития острой почечной недостаточности после введения контрастных веществ.

Ни в одной инструкции не упомянуто, что к пациентам с одной почкой при назначении КТ с контрастом должны применяться какие-то особые правила или критерии отбора на контрастирование.

Подготовка к КТ с контрастом при заболеваниях почек

Если диагностирована патология почек, повышен креатинин или вы живете с одной почкой, подготовка к исследованию — вовсе не формальность. Это делает его более информативным, безопасным.

Как мы уже упомянули, решение о возможности проведения процедуры правильнее принимать не по одному лишь уровню креатинина, а принимая во внимание показатель СКФ (eGFR) с учетом возраста и пола. Поэтому КТ с контрастом при повышенном креатинине иногда возможно — с правильными мерами поддержки.

Накануне и в день исследования придерживайтесь щадящего режима, заранее уточните нюансы подготовки в клинике.

Стандартные меры:

За 24–48 часов исключите алкоголь. Он усиливает обезвоживание, может ухудшать переносимость процедуры, а при заболеваниях почек лишняя нагрузка ни к чему.
Следите за водным режимом, перед обследованием контролируйте, чтобы не было признаков обезвоживания (сухость во рту, темная моча, жажда). Если есть ограничения по объему жидкости из-за сердца или почек, ориентируйтесь на рекомендации лечащего врача.
Уточните режим питания. Обычно просят не есть за 4–6 часов до исследования, но иногда разрешают легкий прием пищи, в зависимости от зоны исследования.
Уточните правила по питью. Чаще всего воду можно (и даже нужно) пить до исследования, но в отдельных случаях просят ограничить прием жидкости за 1–2 часа.
Сообщите персоналу о важных факторах — аллергических реакциях в прошлом, бронхиальной астме, заболеваниях щитовидной железы, приеме метформина и других препаратов, а также о любых недавних ухудшениях самочувствия (лихорадка, рвота, диарея).
Возьмите с собой результаты свежих анализов (креатинин, СКФ), предыдущих исследований (КТ, МРТ, УЗИ). Врачу будет проще оценить динамику, выбрать оптимальный режим контрастирования.
Избегайте в этот день перегрузок — интенсивных тренировок, бега, быстрой ходьбы (особенно важно при сниженной функции почек).

После КТ с контрастом обычно рекомендуют в течение суток пить достаточное количество воды, чтобы ускорить выведение контрастного препарата. Если после исследования появятся необычные симптомы (нарастающая слабость, выраженная тошнота, сыпь, затруднение дыхания, резкое снижение мочеиспускания), необходимо связаться с клиникой, обратиться за медицинской помощью.

Выводы

Если вы совсем запутались, то вот вам краткая выжимка:

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) существует, однако это — нечастое осложнение, и его стоит опасаться только при значимом исходном снижении почечной функции (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2).
Современные публикации все чаще подвергают сомнению считавшуюся раньше высокой опасность развития КИН.
Оценивать функцию почек перед контрастированием нужно не всем подряд, а только пациентам из группы риска: так советуют отечественные и зарубежные рекомендации, однако в русских инструкциях к некоторым контрастным препаратам указано, что определять уровень креатинина нужно всем; пациенты с любыми заболеваниями почек априори входят в группу риска КИН.
Для оценки почечной функции (и рисков развития КИН) мало знать уровень креатинина, нужно рассчитывать на его базе скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Анализ креатинина для амбулаторных пациентов вне обострения заболеваний годен 3 месяца, для стационарных или в острой стадии заболевания — 7 дней.
Ни одна из инструкций к контрастным препаратам не говорит, что снижение почечной функции — это противопоказание к контрастированию; рекомендуется лишь соблюдать осторожность у таких пациентов.
Наличие единственной почки ни в одном из документов не дискриминирует пациентов каким бы то ни было образом.
Отечественные и зарубежные гайдлайны рекомендуют для профилактики КИН у пациентов со сниженной функцией почек применять внутривенную гидратацию физраствором или раствором бикарбоната натрия в течение нескольких часов до и после контрастирования.
Отечественные рекомендации при наличии рисков КИН предлагают отказ от введения йодсодержащих КВ только при условии, что альтернативные методы визуализации смогут обеспечить требуемую информацию.

А если совсем коротко: вредное воздействие йод-содержащего контраста на почки, вероятно, долгое время переоценивалось, а современные документы допускают контрастирование у самого широкого круга пациентов, в том числе и со сниженной почечной функцией и единственной почкой; для профилактики вредного воздействия на почки у пациентов с выраженным нарушением их работы может использоваться внутривенная гидратация (в/в гидратация).