Ревматоидный артрит: как не пропустить первые признаки и снизить риск осложнений

Ревматоидный артрит опасен своими осложнениями и смазанной симптоматикой в самом начале. В первую очередь болезнь поражает суставы, но со временем может затронуть и другие органы. Начинается незаметно, первые проявления легко спутать с другими состояниями. В этой статье выясним, как вовремя обнаружить патологию и избежать масштабных последствий для здоровья. Разберем причины развития, симптомы и лечение ревматоидного артрита у женщин и мужчин, методы профилактики.

Определение и заболеваемость

Ревматоидный артрит — довольно распространенное системное заболевание. Иммунная система «сбоит» и по ошибке начинает атаковать здоровые ткани, в первую очередь суставы. То есть природа патологии — аутоиммунная.

Основной очаг воспаления находится в области синовиальной оболочки — внутреннем слое суставной капсулы. Воспалительный процесс охватывает и постепенно разрушает хрящевую и костную ткани. Результат — боль, скованность, деформация суставов и снижение их подвижности.

На ранних этапах в большей степени страдают мелкие суставы — пальцы, запястья, стопы и колени. Однако процесс может распространиться и на сердце, легкие, почки, нервную систему.

Мужчины подвержены РА в меньшей степени. Чаще всего артрит диагностируют у женщин в возрасте от 40 до 60 лет, когда гормональный фон начинает меняться и усиливаются аутоиммунные реакции.

Причины и факторы риска

Заболевание имеет комплексную природу. Несмотря на то, что его точные причины остаются неизученными, известно: патология развивается под действием множества взаимосвязанных факторов. Иммунная система дает сбой и начинает атаковать здоровые ткани организма, особенно синовиальную оболочку суставов. Это приводит к хроническому воспалению, суставы в результате разрушаются. В процессе участвуют как наследственные механизмы, так и внешние триггеры.

Генетическая предрасположенность

Наследственный фактор играет заметную роль в формировании РА. Установлено, что наличие определенных генов, особенно HLA-DR4 и HLA-DR1, существенно повышает риск развития патологии. Эти гены кодируют молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса, которые участвуют в представлении антигенов иммунной системе. При их наличии иммунитет начинает распознавать собственные белки как чужеродные.

У близких родственников пациентов с ревматоидным артритом вероятность заболевания возрастает в несколько раз. Однако наличие предрасположенности не означает, что болезнь обязательно разовьется: требуется дополнительное воздействие внешней среды или других провоцирующих факторов.

Факторы окружающей среды и образа жизни

Внешние условия и повседневные привычки способны активировать патологический аутоиммунный процесс. Наиболее убедительно подтвержденные факторы:

• Курение — один из сильнейших независимых факторов риска. Длительный стаж прямо пропорционально увеличивает риск развития заболевания и может спровоцировать более тяжелое течение. Никотин и продукты горения способствуют модификации белков, что провоцирует образование аутоантител.
• Контакт с токсичными веществами, включая минеральные масла (например, моторные), ассоциирован с повышением риска артрита. Экспериментальные данные указывают на их способность вызывать воспаление суставов.
• Нерациональное питание. Хотя прямой связи между рационом и возникновением ревматоидного артрита не выявлено, известно, что злоупотребление кофеином, обработанными продуктами и алкоголем может усиливать воспалительные процессы в организме и усугублять течение заболевания.
• Лишний вес. Ожирение связано с хроническим воспалением и нарушением метаболизма, включая изменение секреции адипокинов — веществ, способных усиливать иммунный ответ.
• Хронический стресс и нарушение сна — влияют на иммунную регуляцию и могут снижать толерантность организма к собственным тканям.

Эти факторы не только повышают вероятность развития ревматоидного артрита, но и способны усугублять его течение — снижать эффективность лечения и вызывать рецидивы.

Гормональные изменения

Женщины сталкиваются с ревматоидным артритом чаще мужчин, что во многом связано с влиянием эстрогенов на иммунную систему. Колебания уровня гормонов во время беременности, после родов, в период грудного вскармливания или при наступлении менопаузы могут выступать пусковыми механизмами воспаления.

Фактором развития патологического процесса могут стать эндокринные заболевания (например, патологии щитовидной железы), которые сопровождаются нарушением баланса гормонов и изменениями в иммунной регуляции.

Инфекции и микробиом

Инфекционные агенты рассматриваются как возможные пусковые механизмы, способные активизировать аутоиммунный процесс у предрасположенных людей. Наиболее часто упоминаются вирус Эпштейна-Барра, парвовирус В19, цитомегаловирус и некоторые бактериальные инфекции. Механизм предполагает явление молекулярной мимикрии — когда компоненты микроорганизмов схожи с белками организма, и иммунная система, «обучаясь» на вирусах, ошибочно атакует собственные ткани.

В последние годы активно исследуется влияние микробиома — совокупности бактерий, населяющих кишечник и другие слизистые оболочки. Дисбактериоз, особенно снижение разнообразия микрофлоры и преобладание определенных бактерий (например, Prevotella copri), в некоторых случаях влияет на иммунный ответ и может быть связан с началом ревматоидного артрита. Однако связь между микробиомом и заболеванием пока остается теоретической и требует дальнейших исследований.

Симптомы ревматоидного артрита у мужчин и женщин

Клиническая картина включает деформации суставов, боль, а также системные нарушения и изменения в эмоциональном фоне. Недуг развивается постепенно, а первые признаки могут быть размыты, из-за чего диагноз нередко устанавливается с опозданием.

Разделим симптомы на три группы — для лучшего понимания динамики и возможных проявлений.

Физические симптомы

На начальных стадиях человек может ощущать скованность в суставах кистей и стоп по утрам. Это чувство, будто часть тела «затекла» или «онемела», длится более получаса.

Постепенно начинают проявляться характерные симптомы:

• боль в суставах, как при движении, так и в состоянии покоя — особенно в ночные и утренние часы;
• припухлость, покраснение и локальное повышение температуры кожи над суставами;
• воспаление — обычно носит симметричный характер, сначала затрагивая суставы кистей и стоп, а затем распространяясь на колени, локти и плечи;
• ограничение подвижности, затрудняющее выполнение обычных действий, таких как застегивание пуговиц или ходьба — возникает постепенно.

При продолжительном течении развиваются типичные деформации: отклонение пальцев, «шея лебедя», «ласта моржа». В запущенных случаях суставные изменения становятся необратимыми, человек может стать инвалидом. Нередко возникают ревматоидные узелки — плотные образования на тыльной стороне предплечий или в области локтей. Обычно они не ощущаются, не болят.

Помимо суставов, РА затрагивает и внутренние органы: легкие, сердце, почки. Могут развиться плеврит, васкулит, перикардит, амилоидоз. Это проявления системных нарушений, характерных для тяжелого течения артрита.

Эмоциональные симптомы

Хроническая боль и ограничение движения негативно сказываются на эмоциональном фоне. Пациенты с «ревматоидным артритом» часто отмечают:

• чувство постоянной усталости, даже при достаточном количестве отдыха;
• снижение настроения, апатию, тревожность;
• раздражительность и повышенную чувствительность к стрессу.

Психоэмоциональные проявления усиливаются на фоне обострений, гормональных колебаний, особенно в периоды менопаузы. Поддержка близких и работа с психологом или психотерапевтом могут стать важной частью комплексного лечения.

Ранние симптомы

Начало заболевания может быть незаметным. К типичным ранним признакам относятся:

• скованность по утрам, которая проходит сама;
• слабые, мигрирующие боли в разных суставах без видимой причины;
• повышенная утомляемость, особенно после физической нагрузки;
• субфебрильная температура (до 37,5 °C) на фоне нормального самочувствия;
• снижение веса, плохой аппетит, нарушение сна.

Ранние симптомы ревматоидного артрита часто списываются на переутомление, стресс или возраст. Однако именно на этом этапе важно обратиться к ревматологу, чтобы начать лечение как можно раньше и предотвратить необратимые изменения.

Классификация

В зависимости от особенностей течения и лабораторных признаков выделяют несколько форм ревматоидного артрита.

Одним из важных диагностических показателей при ревматоидном артрите является серологический статус. При серопозитивном варианте в крови выявляются характерные антитела — ревматоидный фактор (РФ) и/или антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Такая форма нередко протекает тяжелее: быстрее развивается деформация суставов, чаще возникают внесуставные осложнения. В случае серонегативного артрита эти антитела не обнаруживаются.

По количеству вовлеченных суставов выделяют:

• моноартрит (воспаляется один сустав);
• полиартрит (многочисленные симметричные воспаления).

Классический вариант — именно полиартрит, с вовлечением мелких суставов кистей и стоп.

Течение патологии может быть острым, подострым или хроническим. Чаще развивается подострый вариант — с постепенным нарастанием боли и отеков. Хроническая форма сопровождается чередованием обострений и ремиссий, что требует регулярной оценки активности болезни.

Для объективной оценки активности РА используется шкала DAS28. Она учитывает количество затронутых патологией суставов, уровень воспалительных показателей (СОЭ, CRP) и самочувствие пациента. По результатам можно говорить о низкой, умеренной или высокой активности, а также о ремиссии. Данные исследования помогают врачу принять решение о необходимости или коррекции терапии.

Степень анатомических изменений суставов определяется по рентгенологическим признакам. На ранней стадии отмечаются лишь начальные признаки остеопороза. Затем появляются сужения суставных щелей, деформации, подвывихи, эрозии. На поздних этапах развивается анкилоз — суставные поверхности срастаются, в результате подвижность резко снижается.

Отдельно оценивается и функциональный статус человека. Выделяют четыре класса, отражающие степень ограничения повседневной активности — от сохранения трудоспособности до полной зависимости от помощи других. Эта классификация учитывается при оформлении инвалидности и подборе реабилитационных мероприятий.

Комплексная классификация помогает точно определить стадию ревматоидного артрита, оценить вероятность осложнений и назначить наиболее эффективную схему лечения.

Диагностика

Раннее выявление недуга имеет решающее значение: позволяет начать лечение до развития необратимых изменений в суставах и замедлить прогрессирование болезни. Для этого применяется комплексная диагностика, включающая клинический осмотр, лабораторные исследования и методы визуализации. Только их сочетание дает полную картину заболевания и помогает определить степень активности воспалительного процесса.

Анализ крови

Важную роль играет общий и биохимический анализ крови. Повышенный уровень СОЭ и С-реактивного белка указывает на наличие воспаления. Также могут наблюдаться анемия, лейкоцитоз или снижение уровня альбумина.

Для уточнения диагноза проводят серологические тесты. Ревматоидный фактор (РФ) выявляется примерно у 70–80% пациенток, но его наличие не всегда свидетельствует о ревматоидном артрите — показатель может быть повышен и при других состояниях.

Более специфичным маркером считаются антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП): они часто появляются задолго до клинических симптомов и позволяют заподозрить агрессивное течение болезни. При положительном тесте на АЦЦП диагноз можно подтвердить даже при минимальных суставных проявлениях.

В ряде случаев назначают и дополнительные анализы, например, на антинуклеарные антитела (ANA), чтобы исключить другие аутоиммунные заболевания.

Визуализирующие методы исследования

Инструментальные методы позволяют оценить, насколько далеко зашел воспалительный процесс, и помогают следить за эффективностью лечения. На раннем этапе обычно назначают рентгенографию, но видимые изменения — сужение суставной щели, эрозии, остеопороз — часто появляются уже на последних стадиях заболевания.

Для более ранней диагностики применяют УЗИ суставов. С его помощью врач может выявить утолщение синовиальной оболочки, накопление жидкости, усиление кровотока — признаки, характерные для активного воспаления.

При необходимости используется МРТ: этот метод дает подробную картину состояния мягких тканей, хрящей и связок, а также позволяет обнаружить изменения в труднодоступных зонах.

Если в суставе накапливается жидкость, проводят пункцию — забор синовиальной жидкости для анализа. Исследование помогает исключить другие виды артрита, такие как инфекционный или подагрический, и уточнить природу воспаления.

Физический осмотр и история болезни

Осмотр врача остается важнейшей частью диагностики. Он позволяет выявить характерные симптомы: симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, припухлость, локальную болезненность, скованность движений по утрам — в течение получаса и более. Доктор обязательно уточняет длительность симптомов, наличие обострений, их связь с нагрузкой или отдыхом. Пациенты обычно жалуются на сочетание суставных и общих симптомов — быструю утомляемость, потерю веса, субфебрилитет.

Важную роль играет сбор анамнеза. Врач уточняет наличие других аутоиммунных заболеваний, вредных привычек, перенесенных инфекций, особенностей менструального цикла или периода менопаузы. Семейная история может указывать на генетическую предрасположенность. Все это помогает не только в постановке диагноза, но и в выборе тактики лечения и профилактики осложнений.

Методы лечения ревматоидного артрита

Терапия проводится комплексно. Задача — не только снять боль и купировать воспаление, но и замедлить разрушение суставов, предотвратить осложнения. Современные протоколы ставят целью достичь ремиссии или минимальной активности заболевания. План подбирается индивидуально с учетом возраста, сопутствующих болезней и степени активности патологического процесса.

Медикаментозная терапия

Для лечения артрита у женщин и мужчин назначаются следующие группы препаратов:

• Нестероидные противовоспалительные (НПВП) — ибупрофен, мелоксикам, напроксен, целекоксиб. Быстро снимают боль, однако в силу длительного приема могут возникнуть побочные эффекты, особенно со стороны желудка, печени и почек.
• Глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, преднизолон). Назначаются для кратковременного подавления выраженного воспаления или на этапе подбора базисной терапии. Принимаются в минимально эффективных дозах, курсами.
• Базисные противоревматические (БПРП) — метотрексат, лефлуномид, циклофосфамид, сульфасалазин и др. Воздействуют на иммунную природу болезни и тормозят ее развитие. Эффект развивается медленно, поэтому требуют длительного приема и регулярного контроля анализов.
• Биологические препараты от артрита — высокотехнологичные средства, созданные методом генной инженерии. Они избирательно блокируют ключевые звенья воспаления. Это могут быть ингибиторы ФНО-альфа (адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб), ингибиторы интерлейкина-6 (тоцилизумаб), блокаторы В-клеток (ритуксимаб), ингибиторы ко-стимуляции Т-клеток (абатацепт).
• Препараты нового поколения. Включают ингибиторы янус-киназ (тофацитиниб, барицитиниб), которые действуют на внутриклеточные сигнальные пути воспаления. Эти средства эффективны даже при неудаче биологической терапии и удобны тем, что выпускаются в форме таблеток.

Любая схема лечения требует наблюдения у ревматолога и регулярного контроля анализов. Самолечение недопустимо, особенно при использовании гормонов или иммуномодулирующих средств.

Немедикаментозное лечение

Медикаментозная терапия дополняется физиотерапией, лечебной физкультурой, мануальными техниками и методами реабилитации. Ультразвук, магнитотерапия, тепловые процедуры и электрофорез применяются для снижения болевого синдрома, улучшения подвижности и уменьшения воспаления в тканях.

Психотерапевтическая поддержка и участие в группах пациентов также способствуют лучшей адаптации к хроническому заболеванию. Больным важно обучиться принципам самопомощи, научиться распределять физическую нагрузку и избегать перегрузок суставов.

Физические упражнения и контроль массы тела

Спорт — важнейшая часть комплексной терапии. Регулярные занятия улучшают гибкость, укрепляют мышцы, стабилизируют суставы и снижают воспаление. Наиболее полезны плавание, скандинавская ходьба, индивидуально подобранные комплексы ЛФК, йога.

Лишний вес повышает нагрузку на суставы и усиливает воспаление. Поддержание нормального индекса массы тела уменьшает боль и улучшает эффективность лекарственной терапии. Контроль веса особенно важен при сопутствующем остеоартрозе, гипертонии, диабете, метаболическом синдроме.

Диета

Специальной диеты не существует, однако соблюдение принципов противовоспалительного питания может улучшить общее состояние. Изменение рациона направлено на снижение активности иммунной реакции и поддержание работы суставов, пищеварительной системы и костной ткани.

Базовые рекомендации:

• Исключение высокоаллергенных продуктов, в первую очередь цитрусовых, молока, шоколада, свинины, продуктов из пасленовых и ржи, овсянки. Их употребление может спровоцировать обострение заболевания. Особенно важно снизить употребление в периоды острого течения.
• Ограничение мясных продуктов. Растительно-молочная диета способствует снижению воспаления. У части пациентов отмечается улучшение самочувствия уже через 4–6 недель после перехода на такую схему питания.
• Обилие овощей и фруктов. Продукты богаты антиоксидантами, витаминами и другими компонентами, которые естественным образом уменьшают воспалительный отклик организма.
• Щадящий рацион. Поскольку лечение часто включает препараты, раздражающие слизистую желудка, важно исключить острые, жирные, копченые и горячие блюда — лучше выбирать тушеные, вареные или запеченные. Стоит ограничить крепкий чай и кофе.
• Источники кальция в рационе. В меню желательно включать соевые продукты, кунжут, листовые овощи, несладкие кисломолочные изделия.
• Контроль витамина D. Этот витамин необходим для усвоения кальция и поддержания плотности костной ткани. При его дефиците рекомендуется прием добавок по согласованию с врачом.

В некоторых случаях улучшение дает исключение глютена, продуктов с высоким содержанием гистамина или молочных белков, но любые изменения в рационе должны проводиться под наблюдением специалиста.

Рациональное питание помогает не только уменьшить симптомы, но и нормализовать вес, снизить воспаление, улучшить общее самочувствие.

В меню должно быть много белка, кальция, магния, селена, витаминов A, C, D, E, группы B. Важно следить за питьевым режимом — в сутки употреблять не менее 1,5–2 литров воды.

Хирургия

Хирургическое лечение артрита суставов рассматривается при тяжелых формах, когда медикаменты не помогают, а суставы утрачивают функциональность.

Наиболее распространенные операции:

• Синовэктомия — воспаленная синовиальная оболочка удаляется.
• Артропластика — замена разрушенного сустава протезом.
• Артродез — сустав фиксируется в определенном положении для уменьшения боли.

Вмешательства позволяют снять боль и воспаление. После хирургии необходима реабилитация и последующее наблюдение у доктора.

Осложнения и последствия

При РА поражаются не только суставы. Это системное заболевание, которое может вызывать множество осложнений. У женщин они часто протекают тяжелее, особенно при сочетании с остеопорозом, нарушением обмена веществ, поражением сердца и сосудов. Осложнения делятся на две группы — о них расскажем подробнее.

Суставные осложнения

Пораженные артритом суставы деформируются, утрачивают свои функции, появляются боли.

Основные последствия:

• Прогрессирующее разрушение суставного хряща и костей. Снижается подвижность, возникает боль, формируются контрактуры и анкилозы.
• Вторичный остеоартроз. Часто развивается в коленных и тазобедренных суставах. Характерны отеки, боли, хруст.
• Атланто-аксиальная нестабильность. Возникает при поражении шейного отдела. Является опасным, может привести к сдавлению спинного мозга.
• Туннельные синдромы из-за сдавливания нервов. Проявляются онемением, слабостью и болями в кистях.
• Остеонекроз. Омертвение участка кости на фоне нарушенного кровоснабжения. Движения ограничены, появляется острая боль.

При отсутствии лечения суставные осложнения быстро прогрессируют и могут сделать человека нетрудоспособным, снизить качество жизни.

Системные осложнения

Внесуставные проявления связаны с хроническим воспалением, приемом лекарств и аутоиммунной природой болезни. Наиболее частые системные осложнения таковы:

• Сердечно-сосудистые заболевания. У пациентов с активным РА чаще развиваются инфаркт, инсульт, атеросклероз, перикардит и миокардит.
• Поражение легких. Интерстициальный фиброз, плеврит, бронхиолит, образование ревматоидных узелков. Сопровождаются одышкой, кашлем, снижением насыщения кислородом.
• Почечный амилоидоз. Характеризуется отеками, выраженной протеинурией и риском хронической почечной недостаточности.
• Остеопороз. Развивается под влиянием хронического воспаления, снижения активности и приема глюкокортикостероидов. Повышает риск переломов, особенно после 60 лет.
• Поражение глаз. Чаще при синдроме Шегрена — сухость, жжение, «песок» в глазах, возможна потеря зрения.
• Неврологические проявления. Онемение, нарушения чувствительности, головокружения и головные боли из-за сдавления сосудов и нервов.
• Психоэмоциональные нарушения. Депрессия, тревожность, снижение самооценки и изоляция — частая реакция на хроническую боль.
• Ятрогенные осложнения. Побочные эффекты от препаратов (токсические, аллергические), нарушение работы ЖКТ, печени, снижение иммунитета.
• Редкие, но тяжелые последствия. Лимфома, рак ЖКТ, синдром Фелти, синдром Шегрена, системный васкулит.

Своевременное выявление и лечение осложнений позволяет избежать тяжелых последствий и дольше сохранять функциональность.

Прогноз и профилактика

Течение РА может быть непредсказуемым. Прогноз во многом зависит от ранней диагностики, правильного подбора терапии, общего состояния здоровья пациента и приверженности лечению. Современные препараты и индивидуальные схемы терапии позволяют значительно замедлить прогрессирование болезни, добиться ремиссии и сохранить активность. Однако при позднем начале лечения и высокоактивном процессе повышается риск осложнений и инвалидности.

Профилактика этого заболевания с неясной этиологией затруднена, и первичных мер не существует. Однако можно снизить риск развития болезни у предрасположенных людей и улучшить прогноз при ранних проявлениях.

Основные меры:

• отказ от курения и других нездоровых привычек;
• физическая активность, контроль веса, полноценный сон;
• рациональное питание с достаточным содержанием витаминов, минералов и омега-3;
• своевременное выявление и лечение воспаления;
• наблюдение у ревматолога, если присутствует наследственная предрасположенность и другие факторы риска.
• эмоциональное благополучие, снижение стресса, поддержка со стороны близких.

Важно! Иммунные маркеры (ревматоидный фактор, АЦЦП, СРБ) могут появляться за месяцы или годы до клинических проявлений. Поэтому людям с отягощенной наследственностью или первыми признаками заболевания не стоит ждать выраженных симптомов — лучше пройти профилактическое обследование.

Своевременные меры позволяют замедлить прогрессирование процесса, если болезнь перешла в хроническую форму.

Профильные специалисты

Системный характер заболевания требует междисциплинарного подхода к диагностике и терапии.

При РА основными специалистами являются ревматолог и терапевт. Может потребоваться консультация других специалистов:

• невролога — чтобы исключить неврологические нарушения, связанные с РА;
• кардиолога — оценивает состояние сердца и сосудов, так как болезнь может оказывать влияние на сердечно-сосудистую систему;
• травматолога-ортопеда — решает вопросы, связанные с воспалением суставов, в том числе выносит решение о проведении хирургического лечения;
• нефролога — для проверки работы почек, так как ревматоидный артрит способен поражать и их;
• пульмонолога — оценивает состояние легких, помогает при проблемах с дыхательной системой (могут быть при РА);
• гастроэнтеролога — помогает при проблемах с пищеварением, вызванные приемом лекарств.

Консультации могут потребоваться в зависимости от клинической картины и осложнений.

Важно не только снять симптомы, но и понять, чем лечить артрит в перспективе. Сочетание лекарств, физиопроцедур, программ реабилитации и наблюдения у профильных специалистов помогает контролировать воспаление, сохранить подвижность и здоровье суставов и предотвратить осложнения. Именно индивидуальный подход позволяет достичь устойчивого улучшения и повысить качество жизни.

В клиниках «Медскан» лечением занимаются опытные ревматологи совместно с докторами других специальностей. Благодаря мультидисциплинарному подходу, современному оборудованию и персональному вниманию к каждому пациенту удается не только замедлить прогрессирование болезни, но и сохранить активность и качество жизни.

Узнайте, как специалисты «Медскан» могут помочь именно вам — обратитесь за консультацией и доверьте здоровье экспертам.

Список литературы

1. Насонов Е. Л. Ревматоидный артрит: проблемы и значение персонифицированной медицины. // Терапевтический архив. — 2012. Источник: elibrary.ru
2. Сатыбалдыев А. М. Ревматоидный артрит у пожилых. // Consilium Medicum. — 2007. Источник: elibrary.ru
3. Насонов Е. Л. Лечение ревматоидного артрита — 2017. // Клиническая фармакология и терапия. — 2017. Источник: clinpharm-journal.ru
4. Burmester G. R., Pope J. E. Novel treatment strategies in rheumatoid arthritis. // The Lancet. — 2017. Источник: thelancet.com
5. Gaffo A., Saag K. G., Curtis J. R. Treatment of rheumatoid arthritis. // American Journal of Health-System Pharmacy. — 2006. Источник: academic.oup.com