Лимфедема конечностей

Лимфедема конечностей – патологическое состояние, которое сопровождается отечностью мягких тканей в пораженной области. Чаще всего страдают нижние конечности. Характеризуется увеличением объема части тела, ощущением тяжести и распирания, а также трофическими нарушениями. На начальных стадиях лечение консервативное. Хирургические методики применяются при отсутствии эффективности принятых мер.

Цитата врача:

«По данным ВОЗ (Всемирной организации Здравоохранения) более 300 млн. человек столкнулись с такой проблемой, как лимфатические отеки конечностей. Число больных в России составляет не менее 10 млн. человек. Примерно 96% пациентов – лица трудоспособного возраста, поэтому имеет место социальная значимость лечения.

Лимфедема является врожденным или приобретенным состоянием. Лимфатические отеки возникают на фоне лечения рака в 22,5-60% случаев. Это побуждает к поиску более действенных терапевтических способов борьбы с осложнениями.

В последние годы были разработаны и внедрены инновационные методы лечения лимфостаза: консервативные мероприятия, терапевтическое и хирургическое воздействие. Борьба с заболеванием основана на принципе «Каждому пациенту свое лечение». При отсутствии адекватной терапии появляются участки гиперкератоза и язвы. Длительное течение болезни чревато развитием лимфангиосаркомы».

Юргаева Елизавета Борисовна, врач-терапевт

Что такое лимфостаз конечностей

Лимфатические сосуды, как и кровеносные, распространяются по всему телу и отвечают за транспортировку продуктов обмена веществ. Если в области рук или ног происходит скопление лимфатической жидкости, и, следовательно, они набухают, речь идет о лимфедеме. Данное состояние сопровождается выраженной отечностью.

Лимфатическая сосудистая система необходима для функционирования нашего организма: лимфатические сосуды сетчато распространены по всему телу. Их задача – сбор, транспортировка и фильтрация веществ, растворенных в тканевой жидкости. К ним относятся, например, белки крови, пищевые жиры, метаболические или воспалительные продукты. Лимфатическая система «собирает мусора для отходов», ежедневно выводя из тканей до четырех литров лимфы, что играет важную роль в иммунной системе.

Лимфедема встречается в двух формах:

• Первичная (врожденная). Встречается редко. От 1 до 10% всех лимфедем являются врожденными. Накопление жидкости развивается позже и в зависимости от того, насколько выражены нарушения в лимфатической системе. Женщины страдают значительно чаще, чем мужчины. При этом врожденная лимфедема обычно начинается в местах, расположенных далеко от центра тела.
• Вторичная (приобретенная). Встречается значительно чаще (по крайней мере, на 90%), чем врожденная. Может быть вызвана травмой, хирургическим вмешательством или инфекцией. Сначала развивается в той области, где произошло повреждение (операция, облучение и т.п.) лимфатических сосудов, – и оттуда распространяются на конечности.

Особой формой лимфедемы является липо-лимфедема. Отек возникает в результате патологически измененного распределения жира. Если липедему не лечить, это может надолго заблокировать транспорт лимфы и, таким образом, вызвать лимфедему.

Лимфедема или лимфостаз?

Лимфедемой называется патологическое состояние, которое сопровождается нарастающим отеком мягких тканей, преимущественно нижних конечностей. В основе данного состояния лежит лимфатический отек пораженной части тела или лимфостаз ног и рук. В более узком смысле лимфостазом называется нарушение лимфатического оттока, а лимфедемой – лимфатический отек.

В медицине данные термины являются синонимами и используются в качестве описания одного и того же состояния – слоновости, т. е. патологическом накоплении богатой белком жидкости в межклеточном пространстве вследствие нарушения транспорта лимфы, что приводит к увеличению объема пораженного органа.

Причины возникновения и факторы риска

Первичный лимфостаз нижних конечностей обусловлен врожденными пороками развития лимфатической системы. Например, слишком мало лимфатических сосудов или отсутствуют лимфатические узлы. В других случаях лимфатические сосуды сужаются, затвердевают или расширяются.

Пороки развития могут быть генетическими (семейными). Но чаще встречаются не наследственные (спорадические) пороки развития лимфатической системы. Однако оба они основаны на изменениях в наследственности, которые приводят к неправильному развитию лимфатической системы.

Вторичная лимфедема приобретается в результате болезни или травмы. Таким образом, существует бесчисленное множество возможных причин этого типа отека:

• травмы и растяжение связок;
• проведение лучевой терапии;
• сахарный диабет.

Вторичная лимфедема часто является следствием хирургического вмешательства и облучения в рамках борьбы со злокачественными новообразованиями. Хирургическое удаление опухоли также может включать иссечение близлежащих лимфатических узлов. Процедура может повлиять на пути оттока таким образом, что происходит нарушение транспортировке лимфы, что приводит к развитию вторичной лимфедемы.

Кроме того, лучевая терапия рака может нанести ущерб лимфатическим узлам и сосудам. То же самое относится и к крупным оперативным вмешательствам, например, после серьезной аварии. Вторичная лимфедема без операции или облучения возникает, когда раковая опухоль сжимает или полностью разрушает существующие лимфатические пути. Следствием этого является так называемый злокачественный лимфостаз.

С большой долей вероятности вторичная форма лимфедемы конечностей развивается при филяриозе. Речь идет о проникновении глистов в лимфатическую систему.

Фаза уменьшения отека

Редуктивная фаза характерна для 1 стадии прогрессирования заболевания. Отек может уменьшиться или исчезнуть вовсе за ночь. В самом начале прогрессирования болезни изменения обратимы.

Фаза поддерживающего лечения

Фаза поддержания отека является следующей. В данном случае без консервативного или хирургического вмешательства не обойтись.

Симптомы лимфедемы конечностей

При наличии постоянных отеков на руках или ногах следует обратиться к врачу. Следующие признаки могут указывать на лимфедему:

• односторонний (асимметричный) отек;
• углубление естественных складок кожи;
• медленное затвердевание кожи;
• дискомфорт или боль в пораженной конечности;
• в пораженной конечности может быть покалывание;
• рецидивирующие кожные инфекции;
• сильная усталость.

Так называемый признак Стеммера является надежным тестом для выявления лимфедемы. Попробуйте приподнять складку кожи, например, на носке:

• Положительный результат: если это трудно сделать или вообще не получается. Это первый признак лимфедемы. Кроме того, углубленные естественные складки кожи на суставах и припухлость на тыльной стороне стопы и рук, а также пухлая кожа указывают на болезнь.
• Отрицательный результат: если складку кожи можно захватить без трудностей, это говорит о том, что лимфедемы нет, но не исключает заболевание.

В любом случае следует проконсультироваться с врачом на ранней стадии развития патологического процесса. Чем раньше будет начато лечение, тем больше вероятность того, что отек будет «под контролем» в долгосрочной перспективе.

Патогенез лимфостаза

Патология лимфатической системы сопровождается нарушением лимфообращения, что приводит к задержке лимфатической жидкости в тканях. Речь идет о патологическом симптомокомплексе, который обусловлен постепенным нарушением лимфатического оттока, что сопровождается увеличением конечности, фиброзом подкожной клетчатки и кожи.

В основе развития патологического процесса лежит нарушение оттока тканевой жидкости, которая непрерывно образуется в конечностях. В норме в ногах каждый день синтезируется до 2 литров лимфы. При нарушениях повышается внутрилимфатическое давление, которое при нормальном состоянии организма составляет 2-10 мм рт. ст.

При нарушении лимфодинамики в руках и/или ногах наблюдается потеря нормальной резорбционной способности лимфатических капилляров. При нарушении процессов всасывания наблюдается скопление белков, жидкости и продуктов метаболизма в межклеточном пространстве. Накопление белка чревато разрастанием соединительной ткани, что приводит к усилению динамической недостаточности.

В тканях происходит усиление гипоксии, нарастание лимфостаза и клеточной инфильтрации. В результате развивается фиброз кожного покрова и подкожной клетчатки. Вследствие застойных явлений создаются благоприятные условия для рецидива рожистого воспаления, играющего в патогенезе двойную роль. Следовательно, в патогенезе лимфостаза наблюдается переплетение сложных гистохимических, биохимических и этиологических факторов.

Классификация и стадии развития лимфостаза

В зависимости от выраженности заболевания врачи выделяют четыре стадии:

• Стадия 0: при скрытой (невидимой) лимфедеме у пострадавших еще нет дискомфорта. Хотя части лимфатической системы уже повреждены, здоровая часть системы все еще может взять на себя транспортировку лимфы.
• Стадия 1: заболевание различается по видимому отеку, но состояние все еще обратимо – конечность может восстановиться, например, путем поднятии вверх. Отек мягкий, и его можно надавить пальцем. Если убрать палец, вмятина временно исчезает. На тыльной стороне пальцев рук и ног выделяются морщины.
• Стадия 2: здесь уже образовалась дополнительная соединительная ткань (фиброз) и затвердела (склероз) из-за застоявшейся, богатой белком тканевой жидкости. Поднятие пораженных конечностей не позволяет отеку исчезать. Признак Стеммера положительный.
• Стадия 3: эта стадия также известна как слоновость. Характеризуется сильным отеком. Под кожей образуется еще больше дополнительной соединительной ткани. Кожный покров утолщается и затвердевает, а также появляются бородавчатые наросты.

NB! Симптомы запущенной лимфедемы конечностей включают обесцвечивание или нарушение роста ногтей. Кроме того, нарушается барьерная функция кожи, что сопровождается хроническим воспалением. Это способствует бактериальным инфекциям (например, рожистому воспалению). Как правило, кожа на пораженном участке очень чувствительна.

Типы послеоперационной лимфедемы

После хирургического вмешательства может развиться лимфостаз нескольких типов:

• Временный (обратимый). Признаки болезни проявляются практически сразу после операции. Симптоматика исчезает через пару суток при правильной терапии.
• Подострый. Развивается спустя 1-3 месяца после хирургического вмешательства. Сопровождается выраженной клинической картиной с преобладанием сильных болей, которые устраняются после массажа и компрессионной терапии.
• Хронический. Боль может отсутствовать. Характерный признак – быстрое разрастание соединительной ткани. Развивается через 1-2 года после операции.

Осложнения

Повторные эпизоды или отсутствие своевременной терапии при лимфостазе могут привести к следующим осложнениям:

• Лимфангит. Инфекция лимфатических сосудов, в основном вызванная бактериями стрептококка. Если его не лечить, он может распространиться на кожу, вызывая сепсис.
• Психологические нарушения. Изменения внешности, в свою очередь, может оказать психологическое воздействие. Пациенты с лимфедемой подвергаются более высокому риску развития депрессии.
• Рожистое воспаление. Из-за травмы бактерии проникают в кожу, и развивается воспалительный процесс. Симптомы включают озноб, высокую температуру, тошноту и рвоту. В области травмы наблюдается поверхностное покраснение, чрезмерное нагревание и жгучая боль.
• Лимфатические кисты. Представляют собой расширенные лимфатические пути и проявляются в виде небольших пузырьков на поверхности кожи.
• Доброкачественные опухоли кожи. Сильное напряжение и давление тканей на кожу приводит к появлению папиллом. Снижение давления из-за компрессионных чулок или лимфодренажа обычно заставляет папилломы исчезать.

Как правило, осложнения проходят самостоятельно после устранения причины лимфостаза. В серьезных случаях требуется назначение симптоматической терапии.

Диагностика

Исследование лимфатической системы начинается с истории болезни. При этом на первом плане стоит определить возможную причину лимфедемы и степень выраженности.

Важные моменты в истории болезни: когда возник отек, или когда возник отек, как долго длится отек, какие операции или хирургические процедуры были выполнены, была ли у пациента или пациентки опухоль или злокачественные новообразования, есть ли сосудистое заболевание. Также имеет значение, какие лекарства принимаются и были ли подобные случаи в семье.

Врач проводит визуальный осмотр, определяя следующие моменты:

• текстура кожи;
• степень твердости ткани;
• наличие/отсутствие складок кожи;
• объем отекшей конечности;
• степень обесцвечивания кожи;
• сосудистые заболевания (варикозное расширение вен, пр.)

В качестве последнего шага делается пальпация. Лимфедема подтверждается при невозможности собрать кожу в складку, чрезмерной жесткости кожного покрова и отсутствии эластичности.

Диагностические процедуры при лимфостазе:

• Лимфосцинтиграфия. Обследование занимает около часа. Выявляет нарушения оттока лимфы. Удается обнаружить отток лимфы вблизи опухолей. Может быть проведена количественная и качественная оценка.
• КТ, МРТ. Назначается при наличии предположения о злокачественной опухоли в качестве причины отека.
• УЗИ. Проводится при наличии сосудистых заболеваний.
• ЭКГ. Назначается при заболеваниях сердца или системы кровообращения.

Кроме того, могут быть добавлены лабораторные исследования, такие как анализ крови. Важно различать вторичную и первичную лимфедему для определения и устранения причины развития болезни.

Лечение лимфостаза: как убрать отек?

При легкой форме заболевания справиться с отеком помогает высокое положение конечности. Можно для этих целей использовать холодные компрессы. Терапия необходима в большинстве случаев на протяжении всей жизни. При этом существуют консервативные меры, которые могут значительно улучшить состояние. Комплексный подход может в значительной степени уменьшить дискомфорт.

Если меры консервативной терапии не эффективны, назначается хирургическое вмешательство, направленное на установку дренажей для лимфатической жидкости, а также создание связи с венозной системой. Такой подход позволяет обеспечить отток лимфатической жидкости. Операция является сложной и требует наличия необходимых навыков.

В клинике «Медскан» используется особый подход к лечению лимфедемы конечностей. Специалисты с большим практическим опытом опираются на международные протоколы, что позволяет получить должный результат в кратчайшие сроки.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия при лимфедеме конечностей проводится с использованием следующих препаратов:

• Флеботропные средства. Помогают бороться с лимфостазом и сосудистыми нарушениями.
• Антикоагулянты. Лекарственные средства предназначены для борьбы с тромбозами. Направлены на улучшение кровообращения. Рекомендуется сочетать с компрессионной терапией.
• Диуретики. Препараты мочегонного действия, с помощью которых удается избавиться от излишков жидкости, скопившейся в межклеточном пространстве.
• Нестероидные противовоспалительные средства. Помогают устранить дискомфорт и справиться с болевыми ощущениями.

Антибактериальная терапия необходима в том случае, если болезнь была спровоцирована бактериальной инфекцией. Антибиотики необходимы при рожистом воспалении. В случае паразитарного заболевания врач прописывает антигельминтные препараты.

Массаж

Аппаратный лимфодренажный массаж подразумевает механическое сжатие конечностей с помощью воздуха под определенным давлением. В процессе процедуры осуществляется стимуляция сосудистых структур, активация оттока жидкости. В завершение процедуры проводится бандажирование, что исключает рецидив.

ЛФК

Лечебная физкультура рекомендована всем пациентам без исключения. Нагрузки должны быть дозированными. Эффективность ЛФК направлена на восстановление проходимости лимфатических сосудов. Сокращение и расслабление мышечных структур способствует обратному оттоку лимфы.

В качестве лечебной физкультуры рекомендовано плавание. Скандинавская ходьба и гимнастические упражнения (сгибание и разгибание на протяжении 10-15 минут).

Компрессионное белье

Компрессионные изделия изготавливаются на заказ и часто предназначены для ежедневного использования. Компрессионная повязка имеет тот же эффект и используется перед изготовлением компрессионных чулок.

Данный подход направлен на предотвращение скопления лимфатической жидкости. Чулки бывают разных форм, в зависимости от того, о какой области тела идет речь. Важно правильно подобрать степень компрессии (2, 3 и 4 класс может быть использован только по назначению врача).

Самомассаж

Лимфодренажный массаж можно проводить самостоятельно в домашних условиях. Но техника должна быть особенной. В противном случае состояние только ухудшится. Процедуру рекомендуется проводить 2 раза в день и начинать со здоровых конечностей. Допустимые приемы: «вычерпывание», «круги на месте», «вращение» и «насос». Движения должны быть ритмичными и легкими. Процедура не должна вызывать покраснение или боль. Образующаяся поперечная складка кожи должна перемещаться по направлению оттока лимфы.

Диета

Здоровая диета, направленная на идеальный вес тела, может помочь облегчить признаки и симптомы лимфедемы. Некоторые пациенты сообщают, что острая пища усугубляет отек. Специалисты рекомендуют минимизировать соленые продукты, чтобы исключить скопление жидкости в тканях.

При лимфостазе рекомендована легкая пища, содержащая растительный и животный белок, который необходим для восстановления тканей. Быстрые углеводы и жиры следует минимизировать. Необходимо придерживаться правильного питьевого режима – пить не менее 1,5 л жидкости в день.

Стоит ли использовать народные средства

Нетрадиционная медицина не может быть использована в качестве основного лечения. Такой подход является непрофессиональным и может привести к сглаживанию симптоматики, а соответственно к развитию серьезных осложнений.

Стоимость лечения лимфостаза

Во сколько обойдется терапия в клинике «Медскан», зависит от степени запущенности заболевания. Консультация специалиста – 3500 руб. Курс лимфопрессотерапии стоит около 15 000 руб. (10 процедур). Также необходим массаж, физиотерапия и другие вспомогательные процедуры. В среднем стоимость лечения лимфедемы конечностей составляет около 35 000 руб.

Результаты лечения

Ранее для борьбы с лимфедемой конечностей проводили сложную операцию, которая позволяла добиться положительного результата в 80% случаев. Современные технологии и методики позволяют устранить лимфостаз с помощью микрохирургического вмешательства. Преимущество такого подхода заключается в минимальном травматизме и непродолжительном восстановительном периоде.

На первой стадии развития лимфедемы конечностей справиться с проблемой несложно. Трудности возникают при развитии необратимых изменений, характерных для 3-й стадии прогрессирования. Чем раньше больной обратиться к врачу, тем лучше.

Реабилитация после лечения тяжелых стадий

При тяжелом течении заболевания назначается ЛФК, лимфодренажный массаж и ношение компрессионного белья. В период реабилитации рекомендуется продолжать выполнять лечебную гимнастику для восстановления функций поврежденной конечности. Постепенно пациент возвращается к привычной жизни.

Прогноз

Шансы на выздоровление зависят от основного заболевания и терапии. Здесь также необходимо понимать различие между первичной и вторичной лимфедемой.

При первичной форме болезни исключается 100% излечение. Врожденная склонность к отекам, независимо от их причины, приводит к тому, что патология возникает снова и снова. Однако последовательные профилактические меры позволяют хорошо контролировать отек. При вторичной лимфатической болезни выздоровление возможно. Излечение от основного заболевания позволяет исключить лимфедему конечностей в дальнейшем

Хотя терапия направлена на лечение отека, не все пациенты одинаково реагируют на принятые меры. Часто необходимо одновременно использовать несколько методов лечения.

В целом прогнозы по излечению отека хорошие. Но также следует упомянуть о частоте рецидивов, особенно при первичном лимфатическом заболевании.

Профилактика

Предотвратить лимфедему вряд ли возможно. Вакцинации против этого нет. Тем не менее, риск развития болезни может быть сведен к минимуму при устранении факторов риска:

• при избыточном весе обязательно следует обратиться за медицинской помощью для устранения ожирения;
• при склонности к отекам особенно важно соблюдать здоровую диету;
• занятия спортом активизируют мышечную деятельность, увеличивая лимфоток;
• стресс способствует сужению лимфатических и кровеносных путей, поэтому стрессовые ситуации следует исключить.

Большое значение в профилактике лимфедемы имеет своевременное лечение сопутствующих заболеваний. Также рекомендуется исключить вредные привычки и вести здоровый образ жизни.

Уход за кожей при лимфостазе

Поскольку кожа может сильно страдать от лимфедемы, важно поддерживать ее и сохранять эластичность. Желательно регулярно смазывать пораженные участки увлажняющими лосьонами.

Выводы

Лимфедемой конечностей называется отек в тканях из-за скопления лимфатической жидкости. Имеются различия между врожденной (первичной) и приобретенной (вторичной) формой заболевания; последняя встречается гораздо чаще. Лимфедема конечностей сопровождается видимой, но уменьшающейся отечностью или необратимым отеком. Также появляются изменения кожи (наросты, воспаление, плохо заживающие раны).

Врожденная лимфедема возникает на фоне пороков развития лимфатической системы. Приобретенная форма болезни может стать следствием хирургического вмешательства и облучения в рамках лечения рака.

Терапия назначается после проведения диагностики, которая включает изучение истории болезни (анамнеза), физическое обследование (сканирование), при необходимости сцинтиграфию. Лечение сочетает компрессионную терапию, лимфодренаж, физические упражнения и уход за кожей. Хирургическое вмешательство проводится в редких случаях.

Перед тем, как лечить лимфостаз, обратитесь к опытному врачу в клинику «Медскан» в Москве. Только специалист может поставить верный диагноз, проведя комплексное обследование. Лечение назначается по результатам диагностики.

Литература

1. Юдин В.А.. Савкин И.Д. Лечение лимфедемы конечностей [Электронный ресурс] // Журнал «российский медико-биологический вестник им. Академика И.П. Павлова, 2015.
2. Ларинский Н., Бяловский Ю., Иванов А. Магнитотерапия бегущим полем в комплексном лечении постмастэктомической лимфедемы верхних конечностей [Электронный ресурс] // Журнал «Врач», 2018.
3. Ярема И.В.. Алиев М.М., Сипратов В.И. Хроническая лимфовенозная недостаточность нижних конечностей и лимфосцинтиграфия [Электронный ресурс] // Медицинский научно-практический портал «Лечащий врач», 1999.