Иммунотерапия при раке легких сегодня часто становится первой линией лечения, значительно потеснив традиционную химиотерапию. Иммунотерапия работает не на уничтожение самой опухоли, а обучает иммунную систему пациента распознавать и атаковать раковые клетки. Чтобы получить максимальную пользу и снизить риски, перед стартом нужно учесть распространенность и тип опухоли, переносимость терапии, общее состояние пациента и возможные противопоказания.
Уместна ли иммунотерапия при тяжелом состоянии пациента
В жизни встречаются ситуации, когда приходит пациентка(ка) в весьма тяжелом состоянии или его/ее привозят родственники на кресле. Тяжесть ситуации может быть продиктована разными факторами:
- Большая распространенность опухолевого процесса;
- Осложнения первичной опухоли легкого и метастазов;
- Тяжелые сопутствующие хронические болезни и т. д.
Такое положение дел, как правило, ограничивает врача в опциях лечения. Многие противоопухолевые лекарства обладают высокой токсичностью и поэтому врач не может их назначить. На первом месте стоит безопасность любого медицинского вмешательства для пациента, какой бы чудодейственной ни была «таблетка». Какой смысл от ее выраженного противоопухолевого эффекта, если на такой терапии пациент уедет в реанимацию или, вообще, на тот свет?
В связи с этим, на первый взгляд, представляется привлекательным вариант иммунотерапии. Впрочем, данная модальность обладает своими особенностями, оказывает лечебный эффект не у всех пациентов и проявляет свою особую, токсичность, пусть и не такую «яркую и быструю», как при химиотерапии.
Подготовка к иммунотерапии при немелкоклеточном раке легких
Перед началом любого противоопухолевого лечения необходимо получить не только морфологическую верификацию, но и провести молекулярно-генетические исследования с целью выявить:
- Гистологическое строение опухоли.
- Те мутации, против которых синтезированы (и доступны в РФ) таргетные препараты (у таких пациентов будет однозначный и значительный выигрыш именно от таргетной терапии, а не от иммунотерапии).
- Экспрессию PD-L1 для понимания возможностей иммунотерапии для конкретного пациента.
Не менее важно определить распространенность опухолевого процесса (какая стадия?), причем сделать это своевременно с учетом даты начала терапии, а не «2 месяца назад».
Обязательно учесть:
- общее состояние пациента;
- ожидаемую продолжительность жизни (иммунотерапия при раке легких оказывает куда более медленный эффект в сравнении с химиотерапией и таргетной терапией);
- достигнут ли контроль над сопутствующими хроническими заболеваниями (включая аутоиммунные);
- особенности принимаемых лекарственных препаратов (включая иммуносупрессивные, например, при пересаженном органе или в случае аутоиммунных заболеваний — ревматоидном артрите);
- есть ли активные/хронические инфекции, изменения в анализах и т. д.
Даже если формальные критерии позволяют рассматривать иммунотерапию, решение всегда принимают в контексте: насколько быстро нарастает симптоматика, есть ли выраженная интоксикация, насколько контролируемы инфекции и сопутствующие заболевания.
Кто может быть потенциальным кандидатом для иммунотерапии онкологии легких (НМРЛ) в тяжелом состоянии
-
Первичный критерий (является морфологическим, т.е. не учитывает самочувствие пациента, сопутствующие заболевания и т.д.) — экспрессия PD-L1>50% (и (!) при отсутствии мутаций EGFR, ALK, ROS1). Именно при таком диапазоне PD-L1, в международных исследованиях был показан максимальный (но не 100%-й) ожидаемый эффект от иммунотерапии.
Во всех остальных случаях (PD-L1=1…50%, или данный параметр вообще не определен), также возможно назначить иммунотерапию, пусть и с меньшим целебным эффектом, впрочем, для пациентов из такой группы (тяжелое состояние, нет мутаций, невозможно добавить химиотерапию из-за ее токсичности) это возможная опция противоопухолевой терапии.
- Основными же критериями являются общее состояние/самочувствие пациента, ожидаемая продолжительность жизни не менее 3 месяцев, отсутствие активных инфекций, достигнутый контроль над хроническими заболеваниями, пациент не принимает иммуносупрессивную терапию.
- В идеале — отсутствие аутоиммунных заболеваний. Формально они не являются абсолютными противопоказаниями, но их течение может значительно обостриться на фоне иммунотерапии.
- Если речь идет о 2-й и последующей линиях терапии. Можно проводить иммунотерапию, если она не была использована в 1-й линии.
Так как речь идет об изначально тяжелых пациентах, по умолчанию не рассматривается добавление химиотерапии к иммунотерапии с учетом ожидаемой непереносимости токсичности химиотерапии.
Продолжительность терапии и критерии эффективности
Продолжительность лечения зависит от выбранного режима, переносимости, ответа опухоли на терапию. Иммунотерапию проводят курсами: препарат вводят внутривенно (инфузией), затем делают перерыв до следующего введения.
Подробнее о том, как проводится иммунотерапия и какой эффект дает, читайте здесь.
Эффективность оценивается по совокупности признаков:
- По клинической картине — уменьшаются ли одышка, боль, слабость, улучшается ли переносимость нагрузки, стабилизируется ли вес.
- По данным визуализации (КТ, ПЭТ-КТ, МРТ). Цель — увидеть уменьшение очагов или хотя бы стабилизацию без появления новых метастазов.
Задача иммунотерапии при метастазах на IV стадии обычно паллиативная — контролировать болезнь, сдерживать прогрессирование, сохранять качество жизни.
Лечение могут остановить при подтвержденном прогрессировании, неприемлемой токсичности или развитии иммунноопосредованных осложнений, когда активированная иммунная система начинает атаковать здоровые ткани. Возможны кожные реакции, диарея, колит, воспаление легких, нарушения функции щитовидной железы и других эндокринных органов. Поэтому еще до начала лечения пациенту объясняют, какие симптомы нельзя игнорировать и как быстро связываться с лечащей командой.
При хорошем ответе и переносимости курс продолжают столько, сколько это клинически оправдано: иногда месяцы, иногда дольше — под регулярным наблюдением, с плановыми контрольными обследованиями.
У метода есть ограничения: препараты для иммунотерапии при онкологии не дают мгновенного эффекта, а у части пациентов ответа на лечение не возникает.
Если вы рассматриваете иммунотерапию при НМРЛ IV стадии или хотите второе мнение по уже назначенному лечению, в «Медскан» можно пройти полный маршрут: диагностику, подбор терапии, ведение лечения в онкологическом центре на Обручева, а при необходимости — реабилитацию в филиале на Ленинградском шоссе. Тактику определяет междисциплинарная команда (онколог-химиотерапевт, хирург-онколог, радиотерапевт). Доступно второе мнение ведущих израильских врачей в формате телемедицины.
Источники и литература
- Озерская Ю.В., Юсубалиева Г.М., Жукова О.А., Зыков К.А., Баклаушев В.П. «Иммунотерапия рака легкого: status quo, проблемы и перспективы» // Медицина экстремальных ситуаций — 2024. Т. 26. № 4. С. 87–97. Источник: extrememedicine.ru
- Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». «Злокачественное новообразование бронхов и легкого: клинические рекомендации (проект)» // — 2025. Источник: oncology-association.ru
- Красавина М.А., Моисеенко Ф.В. «Роль иммунотерапии в лечении метастатического немелкоклеточного рака легкого» // Практическая онкология — 2025. Т. 26. № 2. Источник: practical-oncology.ru
- Lieber A., Orosz Z., Kardos T. et al. The role of immunotherapy in early-stage and metastatic NSCLC // Pathology & Oncology Research — 2024. Vol. 30. Источник: pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Saad M.B., Al-Tashi Q., Hong L. et al. Machine-learning driven strategies for adapting immunotherapy in metastatic NSCLC // Nature Communications — 2025. Vol. 16. Article 6828. Источник: nature.com
