В жизни встречаются ситуации, когда приходит пациентка(ка) в весьма тяжелом состоянии или его/её привозят родственники на кресле. Тяжесть ситуации может быть продиктована разными факторами:
- Большая распространенность опухолевого процесса;
- Осложнения первичной опухоли легкого и метастазов;
- Тяжелые сопутствующие хронические болезни и т.д.
Такое положение дел как правило ограничивает врача в опциях лечения - многие противоопухолевые лекарства обладают высокой токсичностью и поэтому врач не может их назначить - на первом месте стоит безопасность любого медицинского вмешательства для пациента, какой бы чудодейственной ни была “таблетка” - иначе какой смысл от ее выраженного противоопухолевого эффекта, если на такой терапии пациент уедет в реанимацию или, вообще, на тот свет?
В связи с этим, на первый взгляд, представляется привлекательным вариант иммунотерапии. Впрочем, данная модальность обладает своими особенностями, оказывает лечебный эффект не у всех пациентов и проявляет свою, особую, токсичность, пусть и не такую “яркую и быструю”, как при химиотерапии.
Подготовка к лечению НМРЛ
Перед началом любого противоопухолевого лечения необходимо получить не только морфологическую верификацию, но и провести молекулярно-генетические исследования с целью выявить:
- Гистологическое строение опухоли.
- Те мутации, против которых синтезированы (и доступны в РФ) таргетные препараты (у таких пациентов будет однозначный и значительный выигрыш именно от таргетной терапии, а не от иммунотерапии).
- Экспрессию PD-L1 для понимания возможностей иммунотерапии для конкретного пациента.
Не менее важно определить распространенность опухолевого процесса (какая стадия?), причем сделать это своевременно с учетом даты начала терапии, а не “2 месяца назад”.
Обязательно учесть общее состояние пациента, ожидаемую продолжительность жизни (иммунотерапия оказывает куда более медленный эффект в сравнении с химиотерапией и таргетной терапией), достигнут ли контроль над сопутствующими хроническими заболеваниями (включая аутоиммунные), особенности принимаемых лекарственных препаратов (включая иммуносупрессивные, напр. при пересаженном органе или в случае аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит)), есть ли активные/хронические инфекции, изменения в анализах и т.д.
Кто может быть потенциальным кандидатом для иммунотерапии НМРЛ в тяжелом состоянии?
- Первичный критерий (является морфологическим, т.е. не учитывает самочувствие пациента, сопутствующие заболевания и т.д.): экспрессия PD-L1>50% (и(!) при отсутствии мутаций EGFR, ALK, ROS1), именно при таком диапазоне PD-L1, в международных исследованиях был показан максимальный (но не 100%-ый) ожидаемый эффект от иммунотерапии.
Во всех остальных случаях (PD-L1=1…50%, или данный параметр вообще не определен), также возможно назначить иммунотерапию, пусть и с меньшим целебным эффектом, впрочем, для пациентов из такой группы (тяжелое состояние, нет мутаций, невозможно добавить химиотерапию из-за ее токсичности) это возможная опция противоопухолевой терапии.
- Основным же критерием является общее состояние/самочувствие пациента, ожидаемая продолжительность жизни не менее 3 месяцев; отсутствие активных инфекций; достигнутый контроль над хроническими заболеваниями; пациент не принимает иммуносупрессивную терапию;
- В идеале - отсутствие аутоиммунных заболеваний: формально они не являются абсолютными противопоказаниями, но их течение может значительно обостриться на фоне иммунотерапии;
- Если речь идет о 2-й и последующей линиях терапии: можно проводить иммунотерапию, если она не была использована в 1-й линии;
- Т.к. речь идет об изначально тяжелых пациентах, по умолчанию подразумевается, что пациент не есть кандидат для добавления химиотерапии к иммунотерапии с учетом ожидаемой непереносимости токсичности химиотерапии.
